Just Culture

29.11.2017

Just Culture- czyli zasada promowania kultury zaufania, uczenia się i odpowiedzialności- jest coraz częściej stosowanym i powtarzanym terminem, którego definicja została formalnie wprowadzona przez Komisję Europejską w rozporządzeniu (UE) nr 390/2013 oraz w rozporządzeniu (UE) 376/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady. Również załącznik 19 do Konwencji Chicagowskiej w punkcie 5.3.1 zwraca uwagę na konieczność dobrowolnego zgłaszania zdarzeń (nie służący jednocześnie karaniu) w prawidłowo funkcjonującym systemie

W czasie moich zajęć zaznajamiam młodych adeptów lotnictwa z różnicą pomiędzy świadomą obserwacją i zgłaszaniem obszarów wymagających poprawek, zmiany, ulepszenia, uszczelnienia systemu; a zawistnym donosicielstwem ukierunkowanym na podmiot, a nie przedmiot raportu.

Just Culture, to nowe spojrzenie na Błąd Ludzki (Human Error), który dziś jest postrzegany jako objaw problemów wewnętrznych danego systemu. By go dostrzec nie należy szukać winy w ludziach, lecz odkryć jak ocena i działania człowieka stanowią cały sens jego postępowania w określonych warunkach zdarzenia.

Co jednak jest wciąż często praktykowane w kwestii nie-zgłaszania błędów? W myśl Teorii Zgniłych Jabłek (The Bad Apple Theory) błędnie sądzi się, że system funkcjonuje poprawnie, zasady są prawidłowe i wszystko byłoby w porządku, gdyby nie pojedyncze, nieodpowiedzialne jednostki wykazujące się niekonsekwentnym i chaotycznym zachowaniem (zgniłe jabłka). Dodatkowo, błędy ludzkie, które stanowią nieprzyjemną niespodziankę, są przyczyną wypadków, a ludzie są ich dominującymi współtwórcami.

Dlaczego łatwiej jest wprowadzać w życie powyższą teorię?

Po pierwsze zasoby śledztwa są często ograniczone (ograniczony czas, pula pieniędzy), po drugie reakcje na pomyłkę sprawiają ogólną trudność w ocenie, dodatkowo często wchodzą w grę sprawy polityczne przez które dostęp do pewnych informacji może zostać ograniczony, aż wreszcie czynnik ludzki dotykający samych śledczych- brak wiedzy, w którą stronę powinno pójść dalej śledztwo.

Nowe ujęcie spostrzegania błędu ludzkiego jest spójne z modelem Reasona, czyli tzw. Modelem Szwajcarskiego Sera, według którego do wypadku lotniczego dochodzi na skutek szeregu negatywnych czynników, pomyłek, błędów, uchybień w danym systemie i jednostce czasu. Na ten łańcuch przyczynowo-skutkowy składają się występujące po sobie zdarzenia, zatem poszukiwanie winnych w ostatnim etapie całego procesu stanowi wyeliminowanie jednostki (bad apple), a nie ryzyka zagrożenia, które może się pojawić przy kolejnej sprzyjającej okazji, wynikającej z błędnie działającego systemu.

Uświadomienie sobie tego, że człowiek jest istotą popełniającą różne błędy, jest krokiem ku zrozumieniu potrzeby modyfikacji systemu w danej organizacji. Nawet zwiększenie automatyzacji w statkach powietrznych nie czyni operatora nieomylnym, lecz zmienia lokalizację źródła nowych już błędów, co stanowi z kolei wielki obszar do rozwoju w kontekście Czynnika Ludzkiego.